病院研修、看護研修・セミナーを主催する(有)ナーシングサポートセンターすばる

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患者は「看護師は専門性を発揮してくれた」と実感しているのでしょうか?

以前、看護系の雑誌で、オーストラリヤやカナダで看護師不要論が検討されているという記事を見ました。

「なぜ?」と疑問でした。

 

日本では、医療法や診療報酬で看護師の人数が決められているので、病院で看護師がいなくなることはありません。しかしアメリカでは病棟の看護師長がマネジメントするので、看護師の雇用についても看護師長に任せられていると聞いたことがあります。日本では看護師の人数を法によって決められているので、ある意味看護師の雇用は守られているのです。

 

しかし、今の看護の現状を見ると、「診療の補助」をしておくことが看護であると思っている人もいます。看護の専門性(看護の独自性、自律性等)を発揮していると声を大にして、言えない状況もあります。

「私の病棟はクリニカルパスで看護してます」と。クリニカルパスは、スケジュール表なので看護計画は書かれていません。

 

在院日数が短縮する中、クリニカルパス通り、手術や検査して退院。パス以外のことは何もありません。たとえば平成29年近畿厚生局の『適時調査における指摘事項』に「看護計画を個別に立案し、それに基づくケアを実施すること。また看護計画及び実施計画の評価を行い、適切に見直すこと」とそれ以前にも毎年書かれています。

 

看護の専門性を発揮し個別の看護計画を立てて、患者の問題解決しなければ、本当に看護師不要の状態です。

診療の補助は、医師が准看護師に指示すれば、法的に問題ありません。

 

保健師看護師助産師法で、准看護師は次のように定義されています。

  都道府県知事の免許を受けて、医師、歯科医師又は看護師の指示を受け、傷病者若しくはじょく婦に対する療養上の世話又は

  診療の補助を行うことを業とする者

 

つまり、看護師でなくても、医師の指示さえあれば、准看護師は診療の補助業務はできるのです。ただ今は看護師の必要性は法に守られているだけです。

患者にとって、看護師がなくてはならない存在だと思ってもらえる日がどんどん遠くなっていく気がしてます。

 

                             

臨床現場から、看護過程がなくなった?看護の本来すべきことは何なのか?

日本看護協会の「看護業務基準」の中で、看護過程の実践について次のように書かれています。

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1-3看護実践の方法

1-3-3看護を必要とする人を継続的に観察し、状態を査定し、適切に対処する。

 看護職は、看護を必要とする個人、家族、集団、地域を継続的に観察して、健康状態や生活環境等を総合的に捉えて査定した上で、支援を必要とする内容を明らかにし、計画立案、実行、評価を行う。この一連の過程は、健康状態や生活環境等の変化に迅速にかつ柔軟に対応するものであり、よりよい状態への支援をおこなうために適宜見直し、必要に応じて様々な資源を活用する。

1-3-5看護実践の一連の過程を記録する

 看護実践の一連の過程の記録は、看護職の思考と行為を示すものである。

【留意点:准看護師】

・1-3-3は、准看護師は看護師の立案した計画に基づき、看護師の指示のもと、看護を必要とする人に対する支援を行う。

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また、各厚生局HPで『適時調査における指摘事項』で次のことが述べられています。

・平成28年度中国四国厚生局

(6)看護の実施

 〇看護計画について、効果的な医療が提供できるように患者毎に看護計画が立てられ、その計画に沿って看護が実施されるよう配慮すること。また患者の個人記録については、個々の患者について計画的に適切な看護を行うため、看護の目標、具体的な看護の方法及び評価等を記録するものであることを十分留意の上、医療保険請求にふさわしい内容とすること。

・平成27年度~平成29年度の近畿厚生局

②看護計画を個別に立案し、それに基づくケアを実施すること。また、看護計画及び実施計画の評価を行い、適切に見直すこと。

 

日本看護協会も各厚生局も、看護師が個別の看護計画を立案し、実施、、評価、見直しを専門的知識を持って行うことの必要性を書いています。

 

しかし、臨床現場の看護師に看護過程実践の状況をたずねると「昔学校で習ったけど、今はしてない」と遠い過去の思い出でしかありません。また「看護師も准看護師も看護計画をたてている」など、臨床現場では看護過程が看護師の専門性を発揮する上で重要なことだとは認識しているようには感じられません。

電子カルテを導入している病院では、「病棟で使う看護診断をとりあえず書き、皆が書いているような計画を書いている」とアセスメントはしてません。また別の人は、事例をまとめるときアセスメントを書くが看護診断が先に立ててあるためか、アセスメントをどう書いていいかわからないという言葉も聞かれます。

つまり、空欄埋めの看護計画や看護記録となってしまっているのです。それに加えクリニカルパスで動いているので「自病棟では、看護はほとんどクリニカルパスでやっているので、看護計画は立てる必要がありません」という看護師もいるのです。

 

個々の患者に沿った看護計画を立案し、患者の問題解決をするという看護本来の仕事、責務はどこへ行ったのでしょう?

成長の鍵は、学んだことを経験すること

ある調査で、次のことが書かれていました。

 

リーダーシップを発揮できるようになった人たちに「どのような出来事が役に立ったか」について聞くと、70%は経験、20%は薫陶(上司に言葉、コーチング)、10%が研修。

研修を受けただけでは、何にもなりません。「研修には行っているのに、何も変わらない」と思う上司もいらっしゃることでしょう。

 

世の中、免許更新制で働いている人は多く、「倫理は〇単位取らないと更新できない。他には・・・・・」など耳にします。また、保険会社勤務の人は、〇〇の講習を受けないと商品を販売すらできないと言います。さて看護師はというと米国は免許更新制ですが、日本の看護師免許は、終身制です。研修を受けなくても看護師として働けます。果たしてどのくらいの人が自主的に研修を受けているのでしょうか。

受講者から、時々「上司から研修に行くように言われたから」ということも聞きます。動機づけなく参加した研修は、何にもなりません。研修参加が目的になってしまうので、自ら学びを実行しようとは思わないでしょう。研修料金、出張費用等を考えると、費用対効果としてはマイナスになってしまいます。

 

リーダーシップ発揮の例は、研修だけではリーダーシップを発揮することはできなかったのが、学びを経験することで自分の能力が各段に向上したということでしょう。行き当たりばったりの経験だけでは、自分を成長させることはできません。新たな知識を得て、それを体験することが重要です。

 

今病院の研修では、1月に1回の研修を10回行っています。今月の学びの1つを現場でやってみて次回に報告してもらうようにしています。発表を聞く管理者は、受講者の変化や成長を楽しみにしてくれています。10回の最終回は、10か月間の自分の取り組みの発表や事例検討会をしているのですが、やってみたから見えたことも大きいようです。

 

受講者から次の言葉を聞きました。「研修を受けだけの時、自分ではできたつもりだった。自分がやってみて、まとめてみて、私ってこんなにできてなかったんだ」と。

実行する、経験するということが、成長には最も大事なことなのです。是非、経験する機会を作ってほしいものです。

 

看護師としての“幸せ”とは何?

看護師としての“幸せ”とは何だろうか。

今の世の中、40時間以上超過勤務をしないように、また超勤した場合正当な代金の支払いを求めています。やっと制度も整ってきつつあります。

 

しかし、私が現役時代に大学病院開設に関わったとき、日勤は22時に帰り、次の勤務の深夜では0時までに出勤しないといけないことは常にありました。ほとんど休みなく働き、皆で「倒れたほうが勝ち」と言いながら、周りを気遣いながら頑張っていたことが思い出されます。

 

皆病気することもなく、不思議なくらい、元気で働いていました。ようやく、流れが整ってきたときに、熱を出したり、風邪をひいたりで休むことも増えてきました。

あんなに忙しかったのに、なぜ皆元気で働けたのか?と考えてみました。

 

医師も看護師も、皆目指す目標が一緒で共有していたことでした。『患者さんを助けたい』という強い思いでした。約20年後に当時の医師や看護師と食事する機会があったとき、「あの時は~」と必死に働いた当時を懐かしみ、「あのころの看護師さんは優秀だったね」と医師は言ってくれましたが、平均年齢おおよそ24歳ぐらいだったと思います。“過労死”という言葉はなかった時代です。

 

ある意味、それぞれがセルフマネジメントができていたのかもしれません。全体枠の中で、人や業務に流されることなく、今自分がすべきことが明確で、その結果にやりがいを感じていたように思います。忙しいながら、「私は~したい」と将来の目標を話すこともありました。

 

セルフマネジメントとは、

・自律し、主体的に行動する。

・他者との関係を良好に保つ。

・自分の“あるべき姿”(どうなりたいのか)を描く。

・“あるべき姿”実現のために、計画をたてて、あらゆるリソースを活用しながら行動する。

・多角的視点を持って評価し。“あるべき姿”の実現と次への目標を見いだす。

・自分が成長する。

・他者に貢献し、自他ともに良い結果に至るようにする。

 

アンソニー・ロビンスも、何が私たちを幸せにするのか?・・・に対し、それは「成長」であると言っています。“将来あのようになりたい”“ここまでできるようになった”“現状分析できるようになった等の成長の自覚や目標を描くことが、看護師としての幸せにつながったかもしれません。

 

研修案内)看護の記録、看護過程  於:東京

コメディカルアカデミー株式会社にて、研修を実施します。

 

約35年間、臨床現場の看護師の教育に関わってきたからこそ、見える課題があります。

看護記録の研修についての希望で、「看護記録が書けるようになりたい」という声を耳にします。

 

記録の書き方を知りたいということは、看護のプロセスより、方法論に目がいっているのです。

実際の看護の中身がなければ、どんな方法を使っても書く内容がありません。

「実際に行った看護がなければ記録は書けませんよ」というと、10回の研修を終えた受講者は「私看護してなかった」と気づいてくれました。

研修の開始時に「看護するとはどういうことですか?」の質問に、「診療の補助です」「クリニカルパスで看護しているから看護計画などは立てなくていいんです」等の言葉が聞かれました。“看護独自の介入”をしているようには聞こえません。クリニカルパスは、スケジュール表ですから。

 

研修は、個別の看護を看護過程にそって展開します。その結果、患者の問題の解決に看護師が成果を出すことができます。

看護過程をする上で、アセスメントが重要ですが、そのためにはコミュニケーションスキルやクリティカルシンキング、論理的思考が基本にないと一連の過程ができません。短い時間ですが、その点も踏まえ、今の医療や福祉の方向性のなかで看護が何をすべきかを考えていきます。

 

研修)個別性のある看護診断と計画が看護の質を高める

ー患者の問題解決のための看護実践がなければ充実した看護記録は書けないー

研修日時  2019年7月13日(土)10:00~16:00

      2019年7月14日(日)10:00~13:00

会場    コメディカルアカデミー株式会社

 

詳細については、コメディカルアカデミー株式会社のホームページをご覧ください。

看護は何をすべきか、ナイチンゲールに学ぶ

2020年は、ナイチンゲール生誕200年になります。ナイチンゲールは、1854年~クリミア戦争で、看護師の総責任者として活躍しました。

3か月で死亡率を42%から5%まで低下させました。その死因は、ほとんどが不衛生による感染症だったのです。

そして帰国後、病院の状況分析をし、統計資料を作り各種委員会に提出しました。それが保健制度及び陸軍全体の組織改革へと繋がり、統計学の先駆者と言われるようになったのです。

 

看護覚え書の中に次ぎの文書が記載されています。

・看護がなすべきこと、それは事前が患者に働きかけるのに最も良い状態に患者を置くことである。

・看護とは、新鮮な空気、陽光、温かさ、清潔さ、静かさなどを適切に整え、これらを活かして用いること、また食事内容を適切に選択し適切に与えること、こういったことのすべてを患者の生命力の消耗を最小にするように整えること、を意味すべきである。

 

また、ナイチンゲールは看護にとって「自然治癒力」「生活が健康、不健康を創り出す」「生命力」が大事な要素であることも伝えています。

 

私が看護の専門性について話そうとすると、行きつくところは“ナイチンゲール”なのです。

 

一般の人に「看護師は何する人だと思いますか?」と尋ねると「看護師は、医師の指示を受けて、注射などする人」の言葉が返ってきました。

看護師に「看護師の仕事は?」と尋ねると、「診療の補助」とか「クリニカルパスで看護している」などの発言がありました。

 

ナイチンゲールに立ちかえれば、環境や生活を整え、自然治癒力を高めることが看護の使命でもあります。

環境を整え、生活上の問題を解決して、患者の自然治癒力をいかに上げられるかが、看護師が取りくむべきことです。

決められた看護の業務を行うという視点ではなく、顧客(患者)満足の視点で看護を行うようにしなければなりません。

保助看法の「療養上の世話」において、看護は独自に専門的介入ができるのですから。

 

 

 

質改善が進む“チーミング”

医療や看護の現場で求められているのは、“チーミング”です。

チーミングは、境界のある固定された集まりではなく、動的な活動です。休む間のないチームワークで、安定したチーム構造を持たないまま一丸となって働き、協働することです。

臨床現場では、褥瘡チームや安全管理委員会のようにそれぞれのメンバーがそれぞれの専門性を発揮して予防や改善・変革への対策を講じるというものです。例えば褥瘡チームは、病院全体の褥瘡発生を予防したり、褥瘡が発生したとしても素早く対応します。安全管理委員会では、インシデントレポートの提出を促すとともに、早い問題解決にチームあげて関わっていくということです。

 

しかし、現状はそうはなっていないように見えます。

例えば、褥瘡については、『褥瘡チームには褥瘡ができて報告するもの。治療困難な褥瘡のアドバイスをもらう』となっていないでしょうか。現場の第一線で活動する看護師とチームの関りが、協働するというよりも報告と依存という関係になってないか気になります。WOCや褥瘡チームがない時代、病棟の看護師は発赤がないか観察し、ひとたび発赤が発生した場合、看護計画にあげて、看護師が一致したケアを行い、評価して、褥瘡に至らなかったことを喜びました。

 

また、安全管理委員会では、インシデントレポートの提出が優先課題となり、レポートを整理することが仕事になっていないでしょうか。以前あるリスク担当者に尋ねたところ「レポートを提出することが大事だから、看護師長に部署の問題解決するようには言わない」といっていました。医療事故は病院システムの問題と2000年頃から言われ続けてきました。個人ではなく、病院のシステム等の問題だからこそ、レポートのデータを分析し、問題解決に取り組み、病院やその部署のシステムの改善や変革が必要になるのではないでしょうか。

 

質を改善するには、チームメンバーが一人ひとりの考えや協働で成し遂げるチーミングが必要です。影響力のある一人の意見で、チームの活動が決まってしまうことのないようにしなければなりません。チーム機が能してないことになります。管理は無駄時間もなくさなくてはなりません。情報の伝達だけならメールで配信すればいいことです。チームで会議する意味は、まさにチーミングが機能しなければならないということです。さらに時間を有効に活用するという管理の視点も必要です。

医療・看護の質評価 PSからPXで問題の改善を

患者満足度(PS:Patient Satisfaction)は、医療の質評価のoutcomeに一つの指標として取り入れるられています。

病院で患者満足度調査をすると、80%以上の人が満足したとの評価がでてきました。

いくつかの病院の状況を聞いても患者満足度は意外と高いのです。バイアスがかかっているかもしれません。「果たして、これで判断していいの?」と疑問が残ります。

病院に対して、あまり期待してなければ「意外に良かった」と感じるかもしれません。

また、期待が大きい人は「良くなかった」と思うでしょう。

満足度も個人の感じ方の差であって、なぜ満足したのかの内容が見えてきません。

 

カール・アルブレヒトは、価値の4段階を示しています。

予想外価値…期待・願望のレベルを超え、喜び・感動を与える価値要因

願望価値…期待してないが、あれば高く評価する価値要因

期待価値…取引で顧客が当然期待する価値要因

基本価値…取引の基本になる不可欠な価値要因

※願望価値、予想外価値は、期待価値へと変わる可能性がある。

 

患者エクスペリエンス(PX:Paitient Experience)は、患者体験のことを指し、「ケアプロセスを通じて、患者が経験する事象」と定義されています。患者中心を評価する指標の一つで、患者の視点を測定可能なデータとして活用できるというものです。

例えば、いつ、どこで、誰によって、どのように満足したか。また、頻度をいつも、しばしば。全くという項目で尋ねるなど。

 

看護の質評価においても、PXによって、患者が経験したプロセスの確認や頻度等をしないと、改善の方向性も見えてこないのではないでしょうか。

今は一般の人が医療の情報を入手する機会も増えています。以前だったら願望価値だったものが、今や基本価値になっている可能性もあります。そうすると、訴訟も増加してくることは予想できます。

 

例えば、

看護計画は立てているものの実行していない、実行不可能な計画が立ててある、計画が患者と合ってない…など、カルテ開示で問題にならないようになっていますか?以前訴訟の判例で、計画通りに看護師が実行していなかったこと、記録になかったことで、敗訴した例をみました。それは、転倒のため、計画に30分ごとの見回りを追加したというものでした。

看護のプロセスで、問題はないかを見直し、日々改善に取り組むことが急務です。

 

 

 

看護サービス提供のために、解決すべき課題とは

医療は1995年に厚生白書で“医療サービス”と明記されました。

 

サービスとは、人間や組織に効用をもたらし、それ自体が市場の取引の対象となる活動です。

そこには、サービスを受ける側がお金を支払って、サービスを手に入れるということです。

看護サービスは、看護を受ける対象が満足した看護を受けられたと実感して、初めてサービスの提供ができたということになります。看護師の視点で業務を行っただけでは、よい看護サービスを提供したとはいえないのです。

 

看護そのもの、看護の専門性を高めて、看護が成果を出してこそ、よい看護サービスを提供したことになります。

看護サービスの向上を目指す看護管理者として、いくつかの課題をあげてみました。

①看護過程を定着させ、看護で成果を出していく。それを看護記録に残す。

②チーミングを機能させる。

③PSからPXで、評価していく。

*その前提として、論理的思考、コミュニケーションスキル、地頭力やフェルミ推定(考える力)等の基本的能力が重要になります。

 

10回の研修では、それらを組み込んだプログラムをしています。回を重ねるごとに、受講者の成長を実感しています。

 

管理者セミナーで学ぶ:看護の専門性発揮に不可欠な看護過程

「看護師の専門性を発揮しなければならない」とは、看護師全員が思っていることです。

石村善助氏は『初期の看護師専門職論争において、専門職にはクライアントのニードを知る技術(診断)とクライアントの要求を可能な限り充足せしめる具体的活動(治療)の技術が必要であり、看護にもこれらの技術が独自性をもって備わることが大切である』ことを指摘している。

 

看護の専門性を発揮するには、診断から治療、つまり看護独自の看護過程を実践することの重要性を指摘しているのです。

 

しかし、残念ながら、現場の実践者や指導者、管理者からは、

「看護過程は、学生の時習っただけでよくわからない」「自分は得意な領域ではない」「臨床現場に任せている」等々の言葉が返ってきます。

現状を見ると、看護管理者は看護の本質というより、それを取り巻く要因(接遇、離職防止、超過勤務削減、安全管理対策等々)への取り組みに時間を割き、看護過程を実践する体制や対策には関わってないようにさえ見えます。

 

果たして、臨床現場で看護の専門性は発揮されているのだろうか、看護の質は向上しているのかと心配になります。わからなければ、指導できないからです。

看護管理者が、看護過程の必要性を伝え、指導できなければ、看護の質は上がりません。

今更と思わず、一度看護過程を学んでみませんか。そして臨床現場に活かしませんか?

 

管11 2019/7/4 10:00~16:00 

   看護は、看護管理者の方針、指導、評価で変わる!

   -“看護の成果”を出す看護実践と書くべき看護記録ー

 

管12 2019/7/5 10:00~16:00Á

         看護師のアセスメント力を向上させる看護管理者の関わり方

 

会場:ナーシングサポートセンターすばる(アクセスはホームページ参照)

受講料:1日 13000円(税込 14040円)

開催人数:2人から開催(定員8人)

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